붉은 표시 부분은 기재하지 마십시오.

접수일자 : 20    .     .     .                                                         접수자:                       (서명)

사건번호 :

신 고 서

신 고 인
이 름		소 속
성 별		신분 및 직급(학번)
휴대전화		이메일
피 해 자 (피해자와 신고인이 동일하면 이 부분은 기재하지 마십시오)
이 름		소 속
성 별		신분 및 직급(학번)
휴대전화		이메일
신고인과의 관계 (중복 체크 가능)	신고인의 □선배 □후배 □연인 □교수 □제자 □친구 □상사 □부하 □동료 □기타 ( )
※ 신고인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 신고하는 사실을 알고 있습니까? □알고 있고 조사를 원한다. □알고 있지만 조사를 원치 않는다. □알고 있지만 조사를 원하는지 모르겠다. □모르고 있다.
피신고인 (여러 명인 경우 별지에 추가 기재하십시오)
이 름		소 속
성 별		신분 및 직급(학번)
휴대전화		이메일
피해자와의 관계 (중복 체크 가능)	피해자의 □선배 □후배 □연인 □교수 □제자 □친구 □상사 □부하 □동료 □기타 ( )
※ 신고인(또는 피해자)은 본건과 같은 내용으로 수사기관, 법원 등에 권리구제절차를 제기한 사실이 있습니까? 제기한 경우에 한하여 기재하십시오. (복수의 절차를 제기한 경우 별지에 추가 기재) ①제기 일자 : ②기관명 : ③제기한 자 : ④사건 번호 : ⑤내 용 :
※ 그 밖에 사건 조사 및 처리에 도움이 될 수 있는 피신고인이나 신고인, 피해자에 관한 추가 정보 등이 있으면 기재하십시오.

1. 신고 내용

일시

장소

행위 (피해내용)

(쓸 자리가 부족하면 별지를 활용하여 계속 작성)

※인권센터는 피신고인에게 사건접수 및 조사개시 사실을 고지하면서 이 신고서 중 피해자의 성명 및 위  1. 신고 내용 ① ~ ③ (음영 부분)을 송부합니다. 피신고인이 신고 내용을 명확하게 알고 이에 대한 입장을 명확하게 밝힐 수 있도록  신고인은 신고 내용 부분을 구체적으로 특정하여 작성하여 주십시오.

(만일 피신고인에게 알리는 것이 부적절하거나 곤란한 부분이 있으면 인권센터에 알려주십시오.)

- 위 내용을 확인하였습니다. [신고인 :           (서명)]

2. 신고 사유 발생 후 정황 등

① 신고 사유가 발생하였을 때 피해자의 대응

② 피해자의 대응에 관한 피신고인의 반응

3. 사건 관계인 등

① 신고 내용에 관하여 잘 알고 있는 사람이 있으면 성명, 소속, 연락처 등을 기재하여 주십시오.

② 신고 내용을 판단하는 데 도움이 되는 자료가 있으면 자료명을 기재하고, 신고서에 첨부하여      주십시오.

4. 사건 처리 방안 등

① 피해자는 사건의 처리 과정에서 그 밖에 인권보호를 위해 필요한 지원을 요청할 수 있습니다.       요청사항이 있는 경우 기재하십시오.

② 당사자는 인권침해 등이 계속되어 피해가 확대될 우려가 있으면 조사에 대한 결정 이전이라도          임시조치를 신청할 수 있습니다. 임시조치를 신청하는 경우, 해당 칸에 체크하고 기재하십시오.

□인권침해 등의 즉시 중지

□공간분리조치 (                                                                           )

□기타 피해자의 안전을 위하여 필요한 사항 (                                              )

③ 신고인(피해자)이 원하는 사건 처리방안 (중복 응답 가능)

□당사자간 해결(사과, 재발방지 약속 등)

□제도·정책·관행의 시정 또는 개선

□기타(                            )

④ 사건 처리결과는 이메일로 통지합니다. 다른 통지 방법을 원하시면 해당 칸에 체크하고 기재하십시오.

□직접 수령

□우편 (송부받을 주소 :                                                                  )

□기타 (                                                                                   )

20  년       월        일

신고인:                (서명)

□조정          □징계

□인권센터 지정 기관의 교육