붉은 표시 부분은 기재하지 마십시오.

접수일자 : 20    .     .     .                                                         접수자:                       (서명)

사건번호 :

신 고 서

신 고 인
이 름		소 속
성 별		신분 및 직급(학번)
휴대전화		이메일
피 해 자 (※신고인과 피해자가 다를 경우에만 기재하십시오)
이 름		소 속
성 별		신분 및 직급(학번)
휴대전화		이메일
신고인과의 관계
※ 신고인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 신고하는 사실을 알고 있습니까? □알고 있고 조사를 원한다. □알고 있지만 조사를 원치 않는다. □알고 있지만 조사를 원하는지 모르겠다. □모르고 있다.
피신고인 (※여러 명인 경우 별지에 추가 기재하십시오)
이 름		소 속
성 별		신분 및 직급(학번)
휴대전화		이메일
피해자와의 관계
※ 신고인(또는 피해자)이 본건과 같은 내용으로 수사기관, 법원 등에 권리구제절차를 제기한 사실이 있는 경우 기재하십시오(복수의 절차를 제기한 경우 별지에 추가 기재). ①기 관 명 : ②제기일자 : ③제기한 사람 : ④사건번호 : ⑤진행상황 또는 처분결과 :
※ 사건 조사 및 처리에 참고하여야 할 신고인, 피해자, 피신고인에 관한 추가 정보(졸업 예정 시기, 인사 예정 사항 등)가 있으면 기재하십시오.
※ 사건 조사 및 처리에 도움이 될 수 있는 사람(성명, 소속, 연락처 등), 피해사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거나 자료(자료명 등)가 있으면 기재하십시오.

1. 신고내용

※아래 작성례를 참고하여 작성하십시오(동일한 피신고인에 대하여 여러 개의 피해사실을 신고하는 경우, 여러 명의 피신고인을 함께 신고하는 경우에는, 피해사실별 또는 피신고인별로 구분 기재하십시오).

일 시 :

(예시 : 2023. 12. 1.경 / 2023. 12.경 / 2024. 11.∼12.경 / 2024. 봄 동아리 모임 때 등등)

장 소 :

(예시 : 00대학교 00동 000호 연구실에서 / 00대학교 00동아리 모임 장소인 00에서 / 000 전철역 입구 000카페에서 / 서울 00구 00동 000의 원룸에서 등등)

신고내용(피해사실 요지만 간략히 기재) :

(예시 : 강제로 껴안고 신체 000 부위를 손으로 만져 추행함 / 어깨를 밀치고 주먹을 휘둘러 폭행함 / 여러 사람이 있는 자리에서 000라고 욕설을 하여 모욕함 / 부하 직원인 신고인에게 0000라고 인격모욕적인 말을 하고 부당한 질책을 하여 직장 내 괴롭힘을 함 / SNS에서 000라고 허위 내용을 기재하여 명예를 훼손함 등등)

[유의사항]

※인권센터는 조사개시 후 신고내용에 대하여 피신고인에게 진술서 제출 등을 요구할 수 있고,  진술서 작성 등을 위하여 신고서 중 “1. 신고내용(음영부분)”을 피신고인에게 송부할 수 있습니다. “1. 신고내용(음영부분)”에는 피신고인에게 송부될 내용만 간략히 기재하여 주시고 상세한 내용은 진술서로 제출하여 주십시오.

- 위 내용을 확인하고 송부에 동의함 [신고인 :           (서명)]

2. 사건 처리 방안 등

① 피해자는 사건의 처리 과정에서 인권보호를 위해 필요한 지원을 요청할 수 있습니다. 요청사항이 있는 경우 요청내용 및 이유를 기재하십시오(예시 : 심리상담 지원, 실명 비공개 등).

② 당사자는 인권침해 등이 계속되어 피해가 확대될 우려가 있으면 조사에 대한 결정 이전이라도 임시조치를 신청할 수 있습니다. 임시조치를 신청하는 경우, 해당 칸에 체크하고 기재하십시오.

□인권침해 등의 즉시 중지

□공간분리조치(                                                                     )

□기타 피해자의 안전을 위하여 필요한 사항(                                          )

③ 신고인(피해자)이 원하는 사건 처리방안 (중복 응답 가능)

□당사자간 해결(사과, 재발방지 약속 등)      □회복적 대화        □조정

□징계                                      □재발방지교육

□제도·정책·관행의 시정 또는 개선         □기타(                            )

④ 사건 처리결과는 이메일로 통지합니다. 다른 통지 방법을 원하시면 해당 칸에 체크하고 통지받을 주소 등을 기재하십시오.

□직접 수령

□우편(송부받을 주소 :                                                             )

□기타(                                                                            )

20  년       월         일

신고인:                 (서명)