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접수일자 : 20    .     .     .                                                         접수자:                       (서명)

민원번호 :

고충민원(옴부즈퍼슨) 신청서
신청인	성 명		소 속
	성 별		신분 및 직급(학번)
	휴대전화		이메일
민 원 제 목
관 계 부 서			담당자 및 연락처
민 원 내 용		* 기재사항 부족시 별지작성 가능합니다. 증빙자료가 있을 경우 별도 제출하시기 바랍니다.
기타참고사항		․ 소송 또는 다른 불복 구제절차의 신고 유무 : 예 ( ), 아니요 ( ) ․ 다른 기관에 고충민원을 신고한 경우 기관의 명칭 :
위와 같이 고충민원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 서울대학교 옴부즈퍼슨 귀중