개인정보 수집・이용・제공 동의서

서울대학교 인권센터는 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집・이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한)에 따라 아래의 개인정보를 수집・이용・제공할 수 있으며, 위 목적 외로는 사용하지 않습니다.

서울대학교 인권센터

1. 개인정보 수집・이용・제공 동의

가. 개인정보(「개인정보 보호법」 제2조 제1호에서 정한 성명 등 개인정보)

구분	내용
1) 수집・이용 목적, 제공받는 자의 이용 목적	인권침해 사건 상담, 접수, 조사, 처리, 구제조치
2) 수집・제공 항목	성명, 소속, 성별, 신분 및 직급(학번), 연락처, 이메일 주소, 음성, 사진, 영상
3) 제공받는 자	심의위원회, 징계위원회, 교원소청심사위원회, 행정심판위원회, 노동위원회, 경찰, 검찰, 법원
4) 보유 및 이용기간	준영구

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   동의함 □  동의하지 않음 □

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?    동의함 □  동의하지 않음 □

나. 민감정보(「개인정보 보호법」 제23조에서 정한 사상ㆍ신념, 건강에 관한 정보 등)

※ 민감정보가 포함되어 있는 경우에만 항목에 기재하고 체크

구분	내용
1) 수집・이용 목적, 제공받는 자의 이용 목적, 3) 제공받는 자, 4) 보유 및 이용기간	위 가.항과 같음
2) 수집・제공 항목

위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   동의함 □  동의하지 않음 □

위와 같이 민감정보를 제공하는데 동의하십니까?    동의함 □  동의하지 않음 □

2. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사건 상담, 접수, 조사, 처리, 구제조치 전부 또는 일부에 제한을 받을 수 있습니다.

년      월      일

당사자 :               (서명 또는 날인)